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张阿姨（化名）4年前无缘无故出现右耳闷、听力下降，到当地医院检查发现右耳鼓室积液，诊断为“右耳分泌性中耳炎”。在接受鼓膜穿刺及药物治疗后，张阿姨耳闷症状消失、听力也恢复如常。本以为好了就没事了，谁知自此开始，“分泌性中耳炎”反倒缠住了张阿姨。4年来，张阿姨仍旧反复出现右耳耳闷、听力下降的症状；每次发作，她在当地医院就诊接受相应治疗后，症状能缓解一段时间，但没多久又会加重。就这样周而复始。直到3个月前，张阿姨在当地接受了鼻咽部增强磁共振，报告提示右侧咽旁间隙肿瘤，建议上级医院就诊。
听力变差
结果是因为肿瘤？
张阿姨术前影像学检查结果
肿瘤？听到这两个字，张阿姨慌了神，赶紧找到了浙大二院耳鼻咽喉科副主任袁晖主任医师。在完善术前检查评估后，张阿姨接受了全身麻醉下经口内镜下右侧咽旁间隙肿瘤切除、右耳鼓膜置管手术。手术中袁晖主任通过口内小切口，熟练应用内镜技术，将直径约5cm的肿瘤完整切除，手术历时约1个小时。
切除后的肿瘤
张阿姨的手术很顺利，术后即安返病房，术后第1天恢复经口进食，术后第2天拔除术腔引流管，第3天就出院了。
术后病理提示，张阿姨的肿瘤是常见的涎腺来源的良性肿瘤——多形性腺瘤。手术后1个月，张阿姨来医院复查，表示自己已经没有明显不适，可以正常饮食，耳闷也得到了缓解。医生为张阿姨做了磁共振检查，也未见肿瘤残留。自此，困扰张阿姨4年的中耳炎才终于得到彻底解决！
张阿姨的肿瘤
到底长在了哪里？
张阿姨的肿瘤长在其咽旁间隙。咽旁间隙属于颈深部的潜在间隙，正常情况下为倒锥形结构。
绿色区域为咽旁间隙范围
（图片源于网络）
其底位于颅底，尖位于舌骨大角，前界为翼下颌缝和翼肌间筋膜，内侧界为咽上缩肌、腭帆张肌和腭帆提肌，外侧界为翼内肌、下颌支以及腮腺深叶，后界为椎前筋膜及肌肉。
间隙内包含了很多重要的血管和神经，它与周围一些器官关系密切，包括耳、鼻、咽喉。因此间隙的一些病变，往往引起相应的一些症状，包括耳闷，咽异物感、鼻塞、头痛、声嘶等。
咽旁间隙肿瘤
有什么特点
咽旁间隙肿瘤较少见，仅占头颈部肿瘤的0.5%-1.5%，其中良性病变相对多见，约占80%，以涎腺和神经源性肿瘤最为多见；恶性肿瘤约占20%，多为转移瘤、鼻咽癌等。
咽旁间隙肿瘤常见临床症状为咽部异物感、耳闷/听力下降、咽痛/颈部疼痛、睡眠打鼾等，少数患者以伸舌偏斜、声嘶等后组颅神经受累症状就诊；部分患者因常规体检或影像学检查而发现。咽旁间隙肿瘤早期临床表现往往无特异性，因此临床上容易造成误诊、漏诊。咽旁间隙肿瘤术前定性诊断比较困难，CT、MRI等影像学检查有助于了解肿瘤的部位、大小、范围、与周围组织结构的关系等。怀疑血管源性的肿瘤术前可行CT血管造影等检查。
咽旁间隙肿瘤
手术方式
咽旁间隙肿瘤的治疗以手术为主，但由于位置隐蔽，确诊时肿瘤体积通常已较大，加之间隙内走行着较多重要的血管和神经，且受限于上颌骨、下颌骨、颧骨等骨性结构，使得咽旁间隙肿瘤切除手术具有一定的挑战性。
咽旁间隙肿瘤手术入路需根据肿瘤的部位、大小、与颈内动脉的关系等综合因素加以评估。经典方法包括经颈入路、经颈‑腮腺入路、经下颌入路、经颞下窝入路以及联合入路等。传统的主要手术一般采用颈外径路，其优点是可以充分暴露肿瘤，显示颅神经及周围重要血管，术野（手术时视力所及的范围）暴露充分，易于操作；但同时会造成相对较大的损伤，并留下明显的头颈部瘢痕。
经口内镜手术
随着内镜系统的完善、对咽旁间及隙毗邻结构解剖认识的深入，内镜辅助下经口入路的应用越来越多，国内外相继有相关报道。相较于颈外径路手术，经口内镜微创手术的优势在于：手术路径短、直接；避免了开放手术对周围组织的牵拉，创伤小、术后恢复快；内镜系统提供放大的、多角度的清晰图像，利于辨认咽旁间隙深部解剖结构；颈部无切口，不影响外观。
浙大二院耳鼻咽喉科
浙大二院耳鼻咽喉科始建于1952年，是浙江省建科最早、历史最长、规模最大、影响力最大、技术力量最强的耳鼻咽喉科，2022年获得复旦排行榜全国提名。
目前，浙大二院耳鼻咽喉科分为以“咽喉头颈肿瘤学科+鼻科”为主的解放路病区，和以“耳科+鼻科”为主的滨江病区，共计86张病床，还有日间病房共享床位。
科室在各类相关疑难病症的临床和科研上，均取得了令人满意的成绩，包括嗓音疾病诊断和治疗、早期喉癌诊断和治疗、喉癌发音重建等喉功能保留手术、晚期/复发性喉癌和喉咽癌综合治疗及皮瓣修复手术；各种难治性鼻窦炎治疗及鼻内镜下前颅底及中颅底手术、鼻内镜下鼻眼相关疾病手术、变应性鼻炎诊断和治疗、功能性鼻整复手术；中耳炎听力重建、耳聋防治、耳硬化症以及人工耳蜗植入手术、内耳及侧颅底手术；睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗等。
参考文献：
[1]陶磊,石小玲,李筱明等.188例咽旁间隙肿瘤的回顾性分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(02):129-133.DOI:10.13201/j.issn.1001-1781.2018.02.013.
[2]于龙刚, 王琳, 张胜男, 等. 经口内镜翼下颌皱襞内侧入路咽旁间隙良性肿瘤切除术[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(1): 36-41. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20210428-00236.
[3]Stambuk, Hilda E.; Patel, Snehal G. (2008).Imaging of the Parapharyngeal Space. Otolaryngologic Clinics of North America, 41(1), 77–101.doi:10.1016/j.otc.2007.10.012
[4]郑春歌,姜彦.内镜辅助治疗咽旁间隙肿瘤研究进展[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2022,29(04):236-238.DOI:10.16066/j.1672-7002.2022.04.008.
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文 | 耳鼻咽喉科 李林荣 袁晖
图 | 耳鼻咽喉科、部分源于网络
审核 | 陈国忠 方序 袁晖
责编 | 章晓玥
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